為進一步深入社區(qū)、融入家庭，為出院后的患者提供更加便捷、舒適及全面的護理服務。護理部組織內分泌科、心內科、呼吸科、社區(qū)辦等科室參加了“延續(xù)護理—慢病管理”工作會。就開展的延續(xù)護理措施做了進一步的梳理。

一、啟動慢病關愛項目

針對出院病人專門發(fā)放《患者出院健康教育卡》及相關健康教育手冊，并邀請患者參加不定期的講座，義診等活動。為出院患者提供疾病防治知識，用藥指導及健康管理。

二、醫(yī)院社區(qū)聯動

以醫(yī)院為中心，聯系周圍多個社區(qū)建立醫(yī)院社區(qū)聯動網絡體系。定期派人到社區(qū)醫(yī)院，為有需求的患者進行健康教育；患者出院后由社區(qū)醫(yī)院追蹤護理，建立護理檔案，醫(yī)院據此進行調整或指導，不但滿足社區(qū)專業(yè)技術人員的培養(yǎng)，也有利于患者出院后健康需求和延續(xù)性護理的開展。

三、多種途徑開展隨訪工作  

護士對患者進行電話，微信，現場咨詢、自主研發(fā)的手機APP等方式跟蹤隨診，了解患者的病情及用藥情況，做好疾病的遠程管理與指導。

四、開展護理專家門診

在設有傷口造口門診、PICC導管維護門診、母乳喂養(yǎng)咨詢門診的基礎上，擬再建立心血管疾病護理門診，為患者建立更便捷、專業(yè)的護理服務。

會后，社區(qū)辦王瓊主任及護理部姚倩主任就下一步延續(xù)護理工作開展做了工作安排和指導。