延續(xù)性護理是通過一系列行動設計用以確?；颊咴诓煌慕】嫡疹檲鏊ㄈ鐝尼t(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性的照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪和指導。

為切實做好患者服務工作，加強優(yōu)質護理內(nèi)涵建設，針對出院患者遇到的問題和需求，我們心血管內(nèi)科護理團隊擬定了延續(xù)性護理計劃，通過每周對出院患者進行電話回訪將專業(yè)護理延伸到患者家中，將護理關懷送至患者需要的地方。實現(xiàn)患者出院到居家康復的無縫隙銜接。我們把出院患者根據(jù)病種分為高血壓組、冠心病組、起搏器組、射頻組、心力衰竭組、結構性心臟病組、心肌病組、VTE組等八個亞專業(yè)組，并分別安排一名護理人員負責回訪工作。在回訪中，針對患者回家后的情況進行心臟康復運動指導、飲食指導、合理用藥、規(guī)范化治療、手術后的注意事項及門診隨訪的預約及掛號進行指導。給患者制定個性化護理，并與家屬一起制定監(jiān)督患者做低強度的有氧訓練，比如散步、空中踩單車、踝蹦功能鍛煉等，以提高患者的依從性。

心血管內(nèi)科夏麗娜護士長到社區(qū)進行義診及講課，將心血管常見病如高血壓、冠心病、心力衰竭、心肌病等的起病原因、疾病分類、疾病診斷、治療原則、合理用藥和護理觀察等內(nèi)容進行詳細講解，并接受現(xiàn)場病友和社區(qū)居民的提問，將心血管延續(xù)護理服務延伸到社區(qū)服務。心血管內(nèi)科李莉副護士長在成華區(qū)第七人民醫(yī)院進行對口醫(yī)療支援工作，針對下級醫(yī)療機構的護理人員從護理質量管理、學術講座及業(yè)務培訓、護理教學查房、護理業(yè)務學習業(yè)務查房、護理疑難病例討論和護理操作示教等方面進行指導，并采用“師帶徒”模式進行一對二帶教，能更有針對性的將三甲醫(yī)院護理最新和最優(yōu)的管理模式和方法及教學模式帶到下級醫(yī)療機構，提高這里護理人員的管理和工作水平。根據(jù)患者病情、自理能力、風險管理等方面進行護理評估，制定護理計劃，并按護理計劃實施護理措施，并對護理效果進行評價和改進。在平時工作中關心患者的病情及心理健康，經(jīng)常與患者及家屬進行交談，了解他們的需求并給與幫助。

我們通過“品管圈”活動、課題 “使用信息化管理平臺對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者實施延續(xù)性護理的研究”，擬開展慢病管理門診，對所有的心血管患者建立健康檔案，提供全方位的護理延續(xù)管理，更好的指導今后護理工作，不斷提高優(yōu)質護理服務。