成都市參保人員門診特殊疾病

一、基本醫(yī)療保險政策

（一）納入病種

成都市醫(yī)保納入門診特殊疾病支付范圍的病種41個。我院可以認定和治療的病種為除外第一類9個和第三類的結(jié)核病及慢性活動性肝炎的病種共計30個，病種分類情況如下：

第一類

1、阿爾茨海默病、2、腦血管所致精神障礙、3、癲癇所致精神障礙、4、精神分裂癥、5、躁狂癥、6、抑郁癥、7、雙相情感障礙，8、焦慮癥  9、強迫癥

第二類

1、高血壓病  2、腦血管意外后遺癥  3、糖尿病  4、風(fēng)濕性心臟病  5、高血壓性心臟病  6、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病  7、慢性肺源性心臟病   8、肝硬化  9.帕金森氏癥  10、硬皮病  11、地中海貧血  12、干燥綜合征  13、重癥肌無力  14、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎  

第三類

1、結(jié)核病    2、慢性活動性肝炎  3、甲狀腺功能亢進  4、甲狀腺功能減退

5、慢性阻塞性肺疾病  6、青光眼

第四類

1、惡性腫瘤；2、器官移植術(shù)后抗排斥治療  3、再生障礙性貧血   4、骨髓增生異常綜合癥  5、系統(tǒng)性紅斑狼   6、腎病綜合癥  7、慢性腎臟病   8、慢性腎臟病門診血透    9、血友病     10. 肝豆狀核變性  11. 普拉德-威利綜合征 12、原發(fā)性生長激素缺乏癥

（二）審批有效期

門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。

（三） 起付標準（俗稱“門檻費”）

1.門診特殊疾病醫(yī)療費用的起付標準按結(jié)算周期計算，具體如下：

（1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（含定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）160元；

（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

三級醫(yī)院500元；二級醫(yī)院200元；一級醫(yī)院100元。

2. 一個自然年度內(nèi)，第一類病種或年滿100周歲以上的參保人員不計起付標準；第四類病種計算一次起付標準；第二類和第三類病種計算兩次起付標準  

（四）報銷范圍及報銷公式

1、報銷范圍

在門診特殊疾病定點認定醫(yī)院認定通過后的門診特殊疾病病種、且定點治療機構(gòu)發(fā)生的治療項目、藥品名稱、用量、用法須與申請病種病情相符合的醫(yī)療費。       2.報銷公式

（1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

基金支付金額={一次性住院醫(yī)療費總額-個人自付金額}×報銷比例

注：個人自付金額=起付標準+個人先自付部分+醫(yī)保四大目錄之外的（藥品+診療項目+醫(yī)用耗材+服務(wù)設(shè)施）。

報銷比例：三級醫(yī)院85％，50周歲以下85% ，年滿5 0-59周歲的87％，年滿60-69周歲的89％，年滿70-79周歲的91％，年滿80-89周歲的93％，年滿9 O-99周歲的95％。根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費報銷比例，不得超過1OO％。年滿l 00周歲及以上參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費報銷比為100%。

（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

統(tǒng)籌基金支付=【住院費用總額-個人自付金額】×報銷比例

注：個人自付金額=起付標準+個人先自付部分+醫(yī)保四大目錄之外的（藥品+診療項目+醫(yī)用耗材）。

3、報銷比例

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險成年高檔參保人員：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%，一級醫(yī)療機構(gòu)87%，二級醫(yī)療機構(gòu)82%，三級醫(yī)療機構(gòu)68%。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險成年低檔參保人員：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%，一級醫(yī)療機構(gòu)85%，二級醫(yī)療機構(gòu)75%，三級醫(yī)療機構(gòu)53%。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生兒童檔參保人員（含大學(xué)生）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%，一級醫(yī)療機構(gòu)85%，二級醫(yī)療機構(gòu)75%，三級醫(yī)療機構(gòu)60%。

（五）門診特殊疾病基本醫(yī)療保險報銷封頂限額

醫(yī)?；鹬Ц兜姆忭斚揞~=基金支付的（門特費用金額+住院費用金額）=成都市上年平均工資的6倍。

二、大病互助補充醫(yī)療保險政策

（一）報銷范圍

1、大病醫(yī)療互助補充保險資金為參保人員支付門診特殊疾病費用的中個人自付費用。

2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用。

（二）報銷公式

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的補充保險基金報銷金額=〔一次性門診特殊疾病費用總額-單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用（0.00×50%）－全自費-起付標準-基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×報銷比例；

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補充保險基金報銷金額=〔一次性門診特殊疾病費用總額-單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用（0.00×50%）－全自費－起付標準-基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×報銷比例；

（三）報銷比例

參加我市大病醫(yī)療互助補充保險的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險政策范圍報銷后剩余部分，符合大病醫(yī)療互助補充保險范圍的一次性門診特殊疾病費用，由大病醫(yī)療互助補充保險資金實行級距式分段按比例支付，具體比例如下：

1、 剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例為77%

2、 剩余部分在10000元至30000元（含30000元）的支付比例為80%

3、 剩余部分在30000元至50000元（含50000元）的支付比例為85%

4、 剩余部分在50000元以上的支付比例為90%

（四） 大病醫(yī)療互助補充保險資金封頂額

一個自然年度內(nèi)，大病醫(yī)療互助補充保險資金支付（住院+門診特殊疾?。?/span>

封頂額為40萬元。

省本級醫(yī)保參保人員門診特殊疾病政策

一、納入醫(yī)保基金支付門診特殊疾病病種

我院具有認定或治療省本級參保人員門診特殊疾病病種資質(zhì)的有24種，分為：一類疾病病種20種， 二類疾病病種4種

（一）一類疾病病種

1、高血壓；2、糖尿??； 3、再生障礙性貧血4、甲亢4、肺結(jié)核；5、腦血管意外后遺癥；6、肝硬化；  7、肺心病、風(fēng)心??； 8、帕金森氏癥；9、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；10、硬皮??；11、高心病、冠心??；12、慢性腎功能衰竭的衰竭期；13、骨髓增生異常綜合征  ；14、地中海貧血（球蛋白生成障礙性貧血）；15、干燥綜合征；16、甲狀腺功能減退  17、腎病綜合征  18、血友?。? 19、青光眼  20、慢性阻塞性肺疾病

（二）二類疾病病種

1、惡性腫瘤病人門診治療；2、慢性白血?。?、紅斑狼瘡；4、慢性腎功能衰竭的透析治療；

二、報銷范圍

(一)一類疾病

醫(yī)保基金支付政策規(guī)定的病種范圍內(nèi)的藥品費。

（二）二類疾病

醫(yī)保基金支付病種范圍內(nèi)的藥品費、檢查費、治療費。

三、報銷標準

（一）起付標準（俗稱“門檻費”）

一類疾病300元  二類疾病500元

（二）門診特殊疾病門診費用報銷標準

1、門診特殊疾病費用的報銷根據(jù)患者的參保類別，由基本醫(yī)療保險、住院補充醫(yī)療保險或公務(wù)員醫(yī)療補助，按照規(guī)定標準分別進行報銷。

僅參加基本醫(yī)療保險的人員，一個自然年度報銷門診特殊疾病費用不超過2500元。參加了基本醫(yī)療保險+住院補充醫(yī)療保險或公務(wù)員醫(yī)療補助病人的納入按病種定額付費方式管理。

2、省本級門診特殊疾病門診費用報銷標準  

（三）醫(yī)保報銷公式

1、一類疾病

（1）基本醫(yī)療保險報銷公式

[一次性門診藥品費-乙類藥品費×20%-自費藥品-起付標準300元]×50%

（注：無補充保險的參保人員，一個自然年度限額2500元）

（2）住院補充或公務(wù)員補充報銷公式

[一次性門診藥品費-乙類藥品費×20%-自費藥品-基本醫(yī)療保險已報銷部分醫(yī)療費]×50%（注：50歲以下70% 50歲以上90%）

2、二類疾病

（1）基本醫(yī)療保險報銷公式

[一次性門診藥品費-乙類藥品費×20%-自費藥品-起付標準500元]×80%

（2）住院補充或公務(wù)員補充  同一類疾病