一、成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

 （一）報銷范圍

   統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準以上、最高限額以下符合本辦法規(guī)定報銷范圍內(nèi)的費用：

（１）住院醫(yī)療費用；

（２）因患特殊疾病需長期進行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（３）因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用；

（４）門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用；

（５）住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用；

（６）入院前3曰內(nèi)的陽性特殊檢查費用；

（７）因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

（8）交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補償?shù)?，其在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）起付標(biāo)準（俗稱“門檻費”）

三級醫(yī)院800元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準為2000元。有下列情形之一的，起付標(biāo)準可進行減免：

1、參保人員在一個自然年度內(nèi)多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；

2、不計門檻費：參保人員有：（1）因精神病或艾滋病住院醫(yī)療費用；（2）年滿1 00周歲及以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用；（3）由高級別?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3、一年計算一次門檻費：病種有（注：起付標(biāo)準按參保人員年度內(nèi)首次所住定點醫(yī)療機構(gòu)的級別確定）（1）因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，（2）腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，（3）肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，（4）慢性白血病，（5）重型再生障礙性貧血，（6）骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，（7）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

4、門檻費補差：參保人員因病情需要，由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)、由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院。

（三）報銷標(biāo)準

1、個人首先自付的費用包括

（1）使用除手術(shù)外單項價格在200元以上的檢查、治療項目費20％的費用；

（2）實施單項價格在1000元以上手術(shù)費l O％的費用；

（3）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費1 0％的費用；

（4）使用符合政策規(guī)定的特殊醫(yī)用材料的個人自付的費用如下。 材料費的單價：在100至1000元的20%的費用，在1000至5000元的30%的費用，在5000至10000元的40%的費用，在10000至50000元的50%的費用，在50000元以上的60%的費用。

2、報銷公式

統(tǒng)籌基金支付金額={一次性住院醫(yī)療費總額-個人自付金額}×報銷比例-本年度超支付線金額

注：個人自付金額=起付標(biāo)準+個人先自付部分+醫(yī)保四大目錄之外的費用（藥品+診療項目+醫(yī)用耗材+服務(wù)設(shè)施）

3、報銷比例

三級醫(yī)院85％，50周歲以下85% ，年滿50-59周歲的87％，年滿60-69周歲的89％，年滿70-79周歲的91％，年滿80-89周歲的93％，年滿9 O-99周歲的95％。根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費報銷比例，不得超過1OO％。

   年滿l00周歲及以上參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費報銷比例為100％。

（四）參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍：

（１）基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準范圍以外的醫(yī)療費用；

（２）工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；

（３）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（４）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用；

（５）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用；

（６）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用；

（７）第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費用；

（８）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（９）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。

（五）最高支付限額

一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付額為本市上年度平均工資的6倍。

二、成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

（一）籌資期間

1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資期為保險年度上一年的9月1日至12月31日；新生嬰兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資期為出生之日起180天內(nèi)。

2、符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，可在籌資期外參保，按個人籌資標(biāo)準全額繳費。

（二）待遇有效期

1、待遇有效期為次年的1月1日至1 2月3 1日。

2、大學(xué)新生參保第一年保險待遇有效期為入學(xué)當(dāng)年9月1日至次年12月31日。

3、 新生嬰兒的保險待遇有效期從出生之日起至當(dāng)年12月31日止。

4、籌資期外參保人員，自參保繳費之日起90天后（不含第90天），至當(dāng)年12月31日止。

5、當(dāng)年復(fù)原退伍軍人自愿參保繳費之日起至當(dāng)年12月31日止。

（三）報銷范圍

1、住院醫(yī)療費；

2、門診特殊疾病醫(yī)療費；

3、住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費。

（四）起付標(biāo)準（俗稱“門檻費”）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元，一級醫(yī)療機構(gòu)100元，二級醫(yī)療機構(gòu)200元，三級醫(yī)療機構(gòu)500元。市外轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的起付標(biāo)準為800元，起付標(biāo)準以入院時間為準計算一次。

（四）報銷標(biāo)準

1、個人先自付一部分費用包括以下內(nèi)容

（１）使用除手術(shù)外單項價格在100元以上的檢查、治療項目20％的費用；

（２）實施單項價格在1000元以上手術(shù)（含手術(shù)材料和麻醉等費用）20％的費用；

（３）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費20％的費用；

（４）使用符合基本醫(yī)療保險報銷的特殊醫(yī)用材料自付的比例同城鎮(zhèn)職工。

2、報銷公式：統(tǒng)籌基金支付=【住院費用總額-個人自付金額】×報銷比例-本年度超支付線金額

注：個人自付金額=起付標(biāo)準+個人先自付部分+醫(yī)保四大目錄之外的（藥品+診療項目+醫(yī)用耗材）

（五）報銷比例

1、成年低檔繳費參保人員住院醫(yī)療費用報銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%，一級醫(yī)療機構(gòu)85%，二級醫(yī)療機構(gòu)75%，三級醫(yī)療機構(gòu)53%。

2、成年高檔繳費參保人員住院醫(yī)療費用報銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%，一級醫(yī)療機構(gòu)87%，二級醫(yī)療機構(gòu)82%，三級醫(yī)療機構(gòu)68%。

3、學(xué)生兒童檔參保人員（含大學(xué)生）住院醫(yī)療費用報銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%，一級醫(yī)療機構(gòu)85%，二級醫(yī)療機構(gòu)75%，三級醫(yī)療機構(gòu)60%。

4、異地就醫(yī)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例按照我市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準各繳費檔次下降10%；大病醫(yī)療互助補充保險報銷比例各繳費檔次下降10%；城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例不變。

（六）最高支付限額

一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額為：成都市居民可支配收入的6倍。

三、成都市大病醫(yī)療互助補充保險

（一）報銷范圍

大病醫(yī)療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用、家庭病床費用中的下列費用：

1、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的個人自付費用；

2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用。

肝臟移植術(shù)、心臟移植術(shù)等疾病的住院醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標(biāo)準由市勞動保障部門另行制定。

（二）報銷標(biāo)準即報銷公式

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的補充保險基金報銷金額=〔一次性住院費用總額-單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用（0.00×50%）－全自費-起付標(biāo)準-基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×報銷比例

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補充保險基金報銷金額=〔一次性住院費用總額-單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用（0.00×50%）－全自費－起付標(biāo)準-基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額（模擬城鄉(xiāng)居民高檔繳費）〕×報銷比例

3、未參加成都市基本醫(yī)療保險人員的補充保險基金報銷金額=〔一次性住院費用總額-單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用（0.00×50%）－全自費－-起付標(biāo)準-按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險計算的統(tǒng)籌基金支付額〕×報銷比例

（三）報銷比例

參加我市大病醫(yī)療互助補充保險的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險政策范圍報銷后剩余部分，符合大病醫(yī)療互助補充保險范圍的一次性住院費用，由大病醫(yī)療互助補充保險資金實行級距式分段按比例支付，具體比例如下：

1、 剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例為77%

2、 剩余部分在10000元至30000元（含30000元）的支付比例為80%

3、 剩余部分在30000元至50000元（含50000元）的支付比例為85%

4、 剩余部分在50000元以上的支付比例為90%

（四）最高支付限額

一個自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補充保險資金為個人支付的醫(yī)療費累計不超過40萬元。

四、成都市城鄉(xiāng)居民大病保險政策

（一）保障對象

凡是參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員均自動享受成都市城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。不須另行繳費。

（二）保障范圍

參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含門診特殊疾?。?，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后在一個保險期內(nèi)累計超過本方案規(guī)定起付線標(biāo)準的合規(guī)醫(yī)療費用，納入本實施方案規(guī)定報銷。

（三）合規(guī)醫(yī)療費范圍

參保人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》以及國家、省、市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，包括基本醫(yī)療保險起付線和乙類先自付部分。

（四）起付標(biāo)準

參保人員在大病保險的一個保險有效期內(nèi)，單次住院或多次住院需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%（貧困人口在此基礎(chǔ)上降低50%），承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)按合同約定的報銷比例對超出部分給予報銷。

起付標(biāo)準由醫(yī)療保障行政部門隨城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的變化實施調(diào)整。比如：2021年起付標(biāo)準為19752元

（五）報銷比例及支付公式

本次城鄉(xiāng)大病保險符合醫(yī)療費部分=本次醫(yī)療費總額-基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付額-全自費

城鄉(xiāng)大病保險報銷金額=本年度歷次城鄉(xiāng)大病個人累計符合范圍醫(yī)療費部分+本次城鄉(xiāng)大病符合范圍醫(yī)療費部分-城鄉(xiāng)大病政策起付標(biāo)準X報銷比例

成都市城鄉(xiāng)大病保險合規(guī)醫(yī)療費報銷實行分段按比例支付。具體分段標(biāo)準見下表

成都市城鄉(xiāng)大病保險合規(guī)醫(yī)療費分段報銷比例表

            省本級參保人員醫(yī)療保險政策

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

（一）報銷范圍

統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準以上、最高限額以下符合本辦法規(guī)定報銷范圍內(nèi)的費用

（１）住院醫(yī)療費用；

（２）因患特殊疾病需長期進行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（3）門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用；

（4）住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用；

（5）入院前3曰內(nèi)在同一定點醫(yī)院發(fā)生的陽性特殊檢查的門診費用；

（6）因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

（7）交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補償?shù)?，其在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）起付標(biāo)準（俗稱“門檻費”）

三級醫(yī)院800元，住省外醫(yī)院起付標(biāo)準為970元。有下列情形之一的，起付標(biāo)準可進行減免：

1、參保人員在一個自然年度內(nèi)多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；

2、不計門檻費的參保人員

（1）因精神病或艾滋病住院醫(yī)療費用；（2）年滿90周歲及以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用；（3）由高級別?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3、一年計算一次門檻費的病種（注：起付標(biāo)準按參保人員年度內(nèi)首次所住定點醫(yī)療機構(gòu)的級別確定）

（1）因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，（2）腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，（3）肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，（4）慢性白血病，（5）重型再生障礙性貧血，（6）骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，（7）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

4、門檻費補差

參保人員因病情需要，由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)、由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院。

（三）報銷標(biāo)準

基本醫(yī)療保險報銷金額={一次性住院醫(yī)療費總額-起付標(biāo)準-全自費-個人首先自付部分×【75+年齡×2%】}×100% （如：病人張××  、70周歲  住院醫(yī)療費中符合醫(yī)保的醫(yī)療費報銷比例為90%）

（四）基本醫(yī)療保險支付的封頂限額

一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額為：上年度職工平均工資的6倍。

二、參加住院補充醫(yī)療保險人員報銷政策

（一）報銷標(biāo)準

每次住院發(fā)生超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準以上、封頂線以內(nèi)的費用，扣除統(tǒng)籌基金報銷部分后，個人自負部分（不含自費）按以下比例報銷：

50歲以下70%，50歲及以上90%。一個自然年度內(nèi)累計超過統(tǒng)籌基金封頂線時，其超過部分，在扣除自費部分后報銷90%。

（二）醫(yī)?；鹬Ц兜姆忭斚揞~

一個自然年度內(nèi)各項支付費用累計不超過20萬元。

三、參加公務(wù)員醫(yī)療補助人員報銷標(biāo)準

（一）每次住院發(fā)生超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準以上、封頂線以內(nèi)的費用，扣除統(tǒng)籌基金支付部分后，個人自負部分（不含自費）按以下比例報銷：50歲以下70%，50歲及以上90%；一個自然年度內(nèi)累計超過統(tǒng)籌基金封頂線時，其超過部分在扣除自費部分后報銷90%。

（二）每次住院費用（不含自費）按上述辦法報銷后，60歲以下人員報銷比例不足80%、60歲至70歲人員報銷不足85%、70歲及以上人員報銷比例不足90%的，分別予以補足。

四、省醫(yī)保退休公務(wù)員普通門診醫(yī)療補助政策

（一）報銷范圍

在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用（自費藥品和診療項目除外）

（二）報銷比例

70歲以下60%；70歲及以上70%。

（三）最高補助金額

一個自然年度累計最高補助2400元。